Penggabungan New Mountain akan menciptakan perusahaan pembayaran medis senilai $3 miliar

Penggabungan senilai $3 miliar dari tiga perusahaan teknologi kesehatan yang dimiliki secara tertutup bertujuan untuk menggunakan kecerdasan buatan untuk membantu rencana kesehatan mengawasi pembayaran mereka kepada dokter dan rumah sakit.

New Mountain Capital membentuk perusahaan baru dengan menggabungkan tiga perusahaan dalam portofolionya: Rawlings Group, bisnis integritas pembayaran Apixio, dan perusahaan yang baru saja diakuisisi bernama Varis. Kesepakatan tersebut menilai penggabungan tersebut bernilai lebih dari $3 miliar, menurut orang-orang yang mengetahui masalah tersebut yang meminta untuk tidak disebutkan namanya.

Industri perawatan kesehatan AS dipenuhi dengan kesalahan pembayaran, dengan perkiraan $100 miliar dalam pembayaran yang tidak tepat dalam program kesehatan pemerintah saja tahun lalu. Hal itu menyebabkan munculnya sekelompok firma integritas pembayaran yang berjanji untuk mengurangi pengeluaran keliru perusahaan asuransi.

Sering beroperasi di balik layar, perusahaan integritas pembayaran telah mengambil peran yang semakin besar dalam sistem perawatan kesehatan AS yang bernilai $5 triliun dengan membantu perusahaan asuransi melakukan penggantian biaya yang akurat dan memulihkan dolar yang dibayarkan secara keliru. Perkiraan McKinsey pasar tahunan untuk layanan tersebut mencapai $9 miliar. Namun, David Pierre, yang akan memimpin bisnis yang didukung New Mountain sebagai kepala eksekutif, mengatakan total pasar sekitar dua kali lipat jika menghitung nilai upaya internal perusahaan asuransi.

Perusahaan ekuitas swasta telah menggelontorkan uang ke dalam bisnis yang beroperasi di lapisan tengah sistem pembayaran perawatan kesehatan. R1 RCM, yang membantu rumah sakit mengoptimalkan penagihan dan fungsi pembayaran lainnya, akan menjadi perusahaan swasta dalam kesepakatan senilai $8,9 miliar yang dipimpin oleh TowerBrook Capital Partners dan Clayton, Dubilier & Rice.

Cotiviti, sebuah firma integritas pembayaran yang membantu rencana kesehatan menghemat uang, baru-baru ini didukung oleh raksasa ekuitas swasta KKR dalam sebuah kesepakatan yang menilai perusahaan tersebut sebesar $10,5 miliar, Bloomberg News melaporkan pada bulan Februari. Divisi Optum Insight dari UnitedHealth Group adalah pemain utama lainnya.

Perusahaan baru New Mountain bertujuan untuk memadukan kecerdasan buatan dan peralatan digital lainnya dengan kumpulan data perawatan kesehatan yang besar untuk membuat sistem pembayaran lebih efisien, kata Matt Holt, presiden ekuitas swasta perusahaan tersebut.

“Tren yang paling menonjol adalah ke arah pengurangan biaya administrasi,” katanya dalam sebuah wawancara.

Didirikan pada tahun 1977, Rawlings membantu perusahaan asuransi kesehatan menentukan kapan pihak lain bertanggung jawab atas klaim medis. Apixio, yang sebelumnya dimiliki oleh Centene Corp., menggunakan kecerdasan buatan untuk meninjau tagihan medis dan catatan pasien. Varis menyediakan layanan audit untuk rencana kesehatan.

Lapisan persetujuan

Penyedia layanan kesehatan sering kali merasa frustrasi dengan banyaknya persetujuan, tinjauan, dan audit yang harus mereka hadapi dari perusahaan asuransi saat mencoba menagih pembayaran. Perusahaan baru ini bertujuan untuk menghilangkan kesalahan dari proses pembayaran dan mempercepat penggantian biaya yang akurat kepada penyedia layanan, kata Pierre.

“Kita dapat membuat pembayaran ini lebih sederhana,” kata Pierre, yang sebelumnya menjabat sebagai kepala operasi Signify Health, perusahaan New Mountain yang go public dan kemudian diakuisisi oleh CVS Health seharga $7 miliar.

AI dapat mempercepat pekerjaan memilah-milah data yang banyak untuk menemukan pola yang mungkin menandakan masalah pembayaran. Misalnya, kata Pierre, catatan medis untuk kunjungan darurat dengan trauma kepala dan pecahan kaca dapat mengindikasikan cedera dalam kecelakaan mobil. Klaim tersebut mungkin menjadi tanggung jawab perusahaan asuransi mobil, bukan rencana medis.

Perusahaan baru tersebut belum diberi nama dan berencana untuk mempekerjakan sekitar 2.000 orang, termasuk para ahli dalam pengkodean medis, dokter, dan pengacara. Perusahaan tersebut akan memiliki lebih dari 60 rencana kesehatan klien yang mencakup 160 juta orang, menurut New Mountain.